Tratamiento con dilataciones de las estenosis rectales secundarias a cirugía y radioterapia (página 2)

Todos los pacientes consultaron por disminución
del calibre de las heces y estreñimiento. En todos el
diagnóstico se estableció por
colonoscopia y colon por enema. Se encontró que todas las
estenosis eran concéntricas, con un diámetro de 0.5
a 0.8 cm y una longitud de 5 mm a 10 mm, excepto en el paciente
con enfermedad diverticular en cuyo caso la longitud fue de 5
cm.

DESCRIPCION DE LA TECNICA DE
DILATACION

A todos los pacientes ambulatorios se les realizó
preparación anterógrada y retrógrada de
colon con Travad® (preparación mecánica) de acuerdo con los protocolos
corrientes en las salas de colonoscopia, y se les
administró sedación con meperidina (30 mg) y
midazolam (5 mg), cinco minutos antes del procedimiento.
Estas dilataciones se hicieron en tres sesiones separadas por
intervalos de dos semanas. Para las dilataciones en sí se
siguieron los siguientes pasos:

1. El paciente se ubicó en posición
decúbito lateral izquierdo.

2. Una vez identificada endoscó-picamente la
estenosis del recto, se procedió a realizar
dilatación con balón neumático de 12 mm
(Wilson Cook), que permaneció inflado durante 60
segundos6.

3. Bajo visión endoscópica se
avanzó guía para dilatadores de Savary-Guilliard a
través de la estenosis.

4. Sobre la guía se avanzaron dilatadores de
Savary-Guilliard insertándolos en diámetros
crecientes distribuidos en tres sesiones hasta llegar a los 14
mm.

5. Al finalizar todas las sesiones se verificó la
permeabilidad colónica con colonoscopia, revisando hasta
20 cm de segmento proximal a la estenosis.

RESULTADOS

Todos los pacientes experimentaron mejoría
subjetiva de los síntomas. A todos se les siguió
hasta por un año. No se presentó ninguna
complicación, y todos toleraron bien el
procedimiento.

DISCUSION

La estenosis rectal secundaria se puede desarrollar
después de cirugía colorrectal o como efecto
adverso de la radioterapia. Las evidencias
obtenidas en animales,
explican la aparición de este cuadro en el modelo
quirúrgico, no sólo por la proliferación de
células
musculares lisas, sino también por el depósito de
colágeno originado en el músculo liso mismo,
secundario a la estimulación de citocinas tales como el
factor de crecimiento derivado de las plaquetas7.
Clínicamente se presenta aumento de la frecuencia
defecatoria, adelgazamiento de las heces y obstrucción con
dificultad evacuatoria.

Se han descrito numerosos tratamientos para este tipo de
pacientes, donde se incluyen cirugía, plicatura de la
estenosis con grapadora circular5, plastia de la
estenosis rectal con la grapadora lineal8,9 y
dilatación mecánica10,11.

En este informe se
muestra la
experiencia de los autores en el manejo con dilatación
endoscópica con balón neumático y
dilatadores de Savary-Guilliard, con resultados satisfactorios en
todos los pacientes. Esta es una alternativa que ahorra tiempo
quirúrgico, tiempo anestésico, se puede realizar en
forma ambulatoria; con entrenamiento
adecuado es relativamente fácil de realizar, y disminuye
el número de colostomías permanentes como
consecuencia de cirugías no exitosas.

Aunque no se encontró en la literatura revisada estudios
de costo–eficiencia que
comparen esta alternativa con la cirugía, hay informes que
sugieren que la dilatación de la estenosis de recto
secundaria es un método
seguro y
económico12. En la literatura, las cifras de
perforación secundaria a la dilatación son de
6%13. En esta serie no se presentaron complicaciones,
lo cual se puede explicar por su tamaño.

A todos los enfermos se les hizo una preparación
mecánica, práctica recomendada
generalmente por el riesgo de
perforación. Algunos autores recomiendan además
utilizar una dosis de antibiótico en forma
profiláctica14. En este trabajo no se
utilizó profilaxis porque no se ha demostrado con claridad
que esa medida disminuya la morbilidad.

CONCLUSION

La dilatación con balón y/o con
dilatadores de Savary-Guilliard es una alternativa útil en
pacientes con estenosis rectal secundaria a radioterapia o
cirugía. Hasta ahora el procedimiento ha sido bien
tolerado y ha tenido baja morbilidad en la presente serie. Sin
embargo, esta es todavía muy pequeña para poder evaluar
el porcentaje de complicaciones. Las ventajas de las dilataciones
de la estenosis de recto secundaria se manifiestan en menos
costos, menos
riesgos,
disminución de los procedimientos
quirúrgicos y mejor tolerancia del
paciente.

SUMMARY: Stenosis of rectum is known to be a
complication of surgery and radiotherapy. Up to recently the only
treatment available for these cases was surgery. Seven cases of
stenosis of rectum successfully treated with dilatations are
discussed.

REFERENCIAS

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10. Woodwar A, Tydeman G, Lewis MH. Dilatation of benign
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13. Kozarek RA. Hydrostatic balloon dilation of
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1986; 32: 15-9.

14. Aston NO, Owen WJ, Irving JD. Endoscopic balloon
dilation of colonic anastomotic strictures. Br J Surg 1988; 76:
780-82.

John Fredy Vallejo, M.D.1,
José Humberto Arango, M.D.2,
Jesús Arbey Hoyos, M.D.2, Abraham
Kestenberg, M.D.3
1. Instructor, Departamento de Medicina
Interna, Escuela de
Medicina, Facultad de Salud, Universidad del
Valle, Cali.
2. Internista, Residente de Gastroenterología,
Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina, Facultad
de Salud, Universidad del Valle, Cali.
3. Profesor
Asociado, Departamento de Cirugía, Facultad de Salud,
Universidad del Valle, Cali.